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昭阳区2015年新型农村合作医疗实施方案

时间: 2015-05-14 16:35  来源:昭阳区中医医院 发布人:admin 浏览:

  为进一步巩固和完善新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度,按照国家医药卫生体制改革相关政策和要求,结合我区实际,制定本方案。

第一章  总则

  第一条  建立、健全新农合制度是党中央、国务院的重要举措,是为了落实国务院关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划的有关要求,对于提高农村居民健康水平,全面建成小康社会、构建和谐社会具有重大的意义。

  第二条  坚持政府组织、支持、引导,农村居民自愿参加,以户为单位参合,各级政府适当补助,集体多方筹资,科学管理、以收定支、保障适度的原则,以区为单位统筹,以大病住院补偿为主,兼顾门诊统筹为辅的互助共济医疗制度。

  第三条  加快健全全民医保体系,在全区范围内健全新农合制度,使全区95%以上的农村居民参加合作医疗,切实减轻农村居民负担,满足全区农村居民基本医疗需求。

第二章  参合者及其权利与义务

  第四条  参合筹资标准和对象。2015年度筹资标准为每人90元。参合筹资对象为昭阳区辖区内的农村居民户,在户籍所在地以户为单位参加新农合。“农转城”人员可自愿选择参加新农合或者城镇居民医保。2015年内出生的新生儿在年度内随参合父母享受新农合住院补偿政策,自 2016年起须按规缴纳参合费。

  严禁已参加城镇居民医保或者城镇职工医保的人员再次参加新农合。严禁多地或多次缴费。

  第五条  参合人员的权利:享受基本医疗服务;按规定报销一定比例的医药费;监督新农合基金的使用;对新农合工作提出建议、批评和意见;对违反新农合规定的行为进行举报或投诉。

  第六条  参合人员的义务:按规定按时、自觉缴纳本年度的新农合参合费;遵守和维护新农合制度管理办法和相关规定;配合新农合服务机构做好医疗预防保健工作;妥善保管《合作医疗证》,不得将《合作医疗证》转借他人和擅自涂改。

第三章 基金筹集

  第七条  新农合基金由政府投入(中央财政补助、省财政配套)和参合人员个人缴纳两部分构成。

  一、政府投入。2015年中央和省级财政,对参合人员按每人360元安排新农合补助资金。

  二、个人缴纳。以户为单位按筹资标准每人90元,一次性按时足额缴清。由各乡(镇)、办事处以村委会为单位,统一收取、逐户登记,并开具财政统一票据。做到乡不漏村、村不漏户、户不漏人。

  三、资助对象。农村低保、五保供养等民政救助对象和农村未满18周岁的独生子女及其父母、两女结扎户中未满18周岁的两女及其父母个人缴费,由区民政局、人口计生局按照有关政策及时下达资助名单并落实补助资金。上述对象,不得重复享受资助。

  四、缴纳新农合2015年度参合费的人员,享受昭阳区新农合有关权益时间为2015年1月1日至2015年12月31日。

  第四章 基金的管理

  第八条  由乡(镇)、街道办事处负责组织收取农村居民个人缴纳的参合费,出具《云南省社会保险费缴款收据》给缴费农户,保证票据、表册、资金、信息的一致性。

  新农合基金全部进入区财政社保专户存储,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。基金管理实行收支分离、管用分开、封闭运行。各乡(镇)、街道办事处必须将所筹资金在2015年1月1日前汇入专户,上级补助资金、利息直接拨入新农合财政专户。

第五章 基金分配与使用

  第九条  当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金,新农合基金只能用于参合农村居民医药费用的补偿。

  一、基金分配。

  (一)提取新农合基金的3%作为风险基金,统一上缴到市财政社会保障风险基金专户,当风险基金规模达到当年筹资总额的10%后不再提取。

  (二)按2015年参合人数每人30元的标准从2015年基金中提取资金到市级统筹,用于新农合大病补充保险。

  (三)用于门诊补偿的基金原则上不超过30%,用于住院补偿的基金原则上不低于70%。

  (四)每年基金的利息及节余基金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。

  二、补偿模式。住院统筹结合门诊统筹模式:住院补偿+特殊病种(慢性病)门诊补偿+门诊统筹。

  三、报销补偿范围。用于保障我区参合人员的基本医疗及孕产妇住院分娩补偿。

  四、新型农村合作医疗基金不予补偿报销的范围。

  (一)超出当年规定执行的用药目录范围的药品费用及诊疗项目范围的诊疗项目费用。

  (二)非参合农村居民的医药费用,或参合农村居民已享受过新农合(重复参加)、城镇居民基本医疗保险或城镇职工医疗保险报销的医药费用。

  (三)交通事故、医疗事故、公伤等第三者责任事故有明确赔偿对象的;酗酒、服毒、自杀、他杀、自残、行凶、斗殴而发生的医药费用;因违法被拘留、逮捕和服刑期间发生的医药费用。

  (四)与所患疾病诊断无关的辅助检查费用、治疗费和与诊断不符的药品费用。

  (五)人流、引产、结扎等计生手术费用和试管婴儿费用。

  (六)病人诊治(门诊或住院)期间产生的非医疗性费用:如手术病人的安全保险费、陪护费、水电费、空调费、出诊费、交通费、急救车费、资料费和生活消耗品等。

  (七)各类美容、整容、整形、矫形(小儿麻痹、先天性髋关节脱位除外)手术产生的费用:如雀斑、口吃、狐臭、安装假肢、假牙、口腔正畸、验光配镜、近视眼矫正术、义眼安装等费用。

  (八)各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。

  (九)各种疫苗类生物制品(如:狂犬、乙肝、流感、百日咳等)。

  (十)各类滋补保健品。

  (十一)中药材用于方剂,单味使用不予报销。

  (十二)传染病暴发流行及自然灾害等突发事件造成的大范围伤病的医疗救治费用,按有关规定处理。